|
РЕФЕРАТЫ КУРСОВЫЕ ДИПЛОМЫ СПРАВОЧНИКИ
|
|
|
В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с помощью ортоградного промывания кишечника . Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной ободочной) кишки, операцию Хартманна (обструктивная резекция). Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии менее 6-7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на расстоянии более 6-7 см от заднего прохода делает возможным выполнения сфинктеросохратеряющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода целесообразна передняя резекния прямой кишки. Операцию Хартманна (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10 - 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки «например, при экстренной операции, выполняемой в связи с непроходимостью кишечника, когда вмешательство производят на неподготовленной кишке».
Патологические выделения часто являются симптомом, При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же времм или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прора-стании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко. Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности,пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией. Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой кишки в ранних стадиях заболевания, следует придавать важное значение жалобам больных на нарушения функции кишемника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования. При диспансерном обследовании больных всегда необходимо производить пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки-наиболее простой и доступный метод, нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом положении больном, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее целесообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение дает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10 - 12 см от заднего прохода. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой кишки, обязательно выполняют исследование через влагалище. Пальцевое исследование прямой кишки при раке проводят с целью определения налиндия опухоли, ее локализации (расстояние от сфинктера), размеров, протяженности, подвижности, наличия изъязвлений, степени сужения просвета кишки, характера отделяемого из прямой кишки. Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяют в виде опухолевого узла, выступающею в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и уплотнения стенки кишки. Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки необходимо провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических узлов. Следующим методом исследования прямой кишки является ректороманоскопия. Она позволяет уточнить данные,полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию,т.е. верифицировать диагноз путем получения сведений о гистологической структуре опухоли.
Хирурги
Возрастающий интерес к проктологии объясняется сильным ростом болезней толстой кишки, особенно в индустриально развитых странах, в том числе и в Советском Союзе. К сожалению, эти болезни приобретают все большее социальное значение, становятся частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности даже молодых людей. Объясняется это в значительной степени неправильным питанием и малоподвижным образом жизни. В пище современного человека индустриально развитых стран, как правило, присутствуют в избытке белки, жиры, мало углеводов, а особенно не хватает грубой клетчатки, необходимой для правильной работы кишечника. Перед врачами и учеными остро встала задача разработки методов профилактики, ранней диагностики и лечения болезней толстой кишки. Причем именно своевременное лечение является одновременно и методом профилактики такой тяжелой и возрастающей, к сожалению, болезни, как рак. В СССР, например, частота заболеваний рака прямой кишки за последние 20 лет возросла в четыре раза, в то время как частота рака желудка стала снижаться ... »Рак прямой кишки
Выбор операции при раке прямой кишки зависит от степени удаленности опухоли от анального отверстия и общих ее размеров. В случае брюшнопромежностной резекции прямой кишки требуется постоянная сигмоколостома. Низкая передняя резекция с созданием анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой может быть выбрана в качестве радикального лечения, только если можно удалить ниже опухоли полоску нормальной кишки шириной 5 см и если операция технически выполнима. Сшивающие аппараты позволяют выполнить низкую переднюю резекцию с созданием анастомоза ближе к прямой кишке, сохраняя последнюю. Попытка хирургического лечения возможна у 70% больных, После радикальной операции при раке, ограниченном слизистой, 5-летняя вьживаемость достигает 90%; при пенетрации в мышечный слой – 80%, при поражении лимфатических узлов – 30%. Если риск хирургического вмешательства для больного неприемлим, некоторые опухоли можно подвергнуть местному разрушению путем электрокоагуляции. Предварительные результаты применения вспомогательной лучевой терапии после «радикальной» операции по поводу рака прямой (но не ободочной) кишки свидетельствуют, что при ограниченном вовлечении лимфатических узлов это позволяет сдерживать местный рост опухоли, отдалять рецидив и увеличивать выживаемость. открыть »Этюды о природе человека
Так, в 80% встретившихся ему случаев рака прямой кишки больные являлись в таком состоянии, когда операция была уже немыслима. Поэтому Боас советует при помощи популярных статей обратить всеобщее внимание на первые признаки раковых заболеваний. Он думает, что благодаря такой мере во многих случаях рак можно будет оперировать вовремя для обеспечения выздоравливания. Хотя надежда на окончательное излечение рака рентгеновскими лучами не вполне оправдалась, тем не менее выяснилось окончательно, что на поверхностные раки кожи эти лучи оказывают, несомненно, лечебное действие. Другие способы лечения в виде применения различных сывороток экстрактов бактериальных культур, пищеварительных ферментов (трипсина) и пр. до сих пор не дали удовлетворительных разультатов. Усилия врачей направлены особенно на возможно раннее распознавание злокачественных опухолей для их немедленного удаления хирургическими средствами. За последнее время особенно выдвинулись способы смешанного лечения злокачественных опухолей, причем рядом с оперативным вмешательством прибегают к лучам, химическим препаратам (радий, торий, мышьяк, холил и тр.) и физическим деятелям, каковы электричество и теплота ... »Рабочая программа по хирургическим болезням для студентов 3 - 4 курсов стоматологического факультета
Внесения той или иной коррекции следует добиваться силами самих студентов, а также куратора. Далее разбираются принципы оперативного лечения, показания или противопоказания к тому или иному методу лечения (паллиативному, радикальному, оперативному, лучевой терапии). Студенты должны твердо усвоить, что выбор метода операции зависит от локализации опухоли, распространенности процесса, стадии заболевания, возраста, состояния больного. Выбор оперативного доступа также зависит от этих причин: (промежностный, чрезбрюшинный, брюшно-промежностный). В настоящее время применяется, в основном, комбинированный брюшно-промежностный доступ. Рассмотреть типы радикальных операций (брюшно-промежностная экстирпация, брюшноанальная резекция, передняя резекция). Разобрать комбинированные методы лечения (предоперационное облучение, регионарная химиотерапия). Студенты должны знать принципы лечения больных с запущенными формами рака прямой кишки. При поступлении больных с обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака прямой кишки возможно наложение кишечного свища или постоянного противоестественного заднего прохода. открыть »Письма внуку
Дорогой мальчик мой Никиточка. Давно я тебе не писал. Я писал о Маяковском и Толстом, об Олеше и больше всего о Достоевском. Слова - мысли, собирались. Образовывали строй и стан, и потом снова рассыпаешь. То что получилось, вероятно, часть целого, или оно ничего. У нас красили стены две девушки, обе Зины. Здоровущие молодые инвалидки. Они мазали стены купоросом и краской. Потом оказалось, что они не маляры, а только абитуриентки этого искусства. Краски мирно слезли со стены. Я уехал в Переделкино. Встретился с Треневой1, с Бонди2, с Бондариным3, Асмусом4. И еще с сотней не пишущих писателей. Узнал, что Федин болен раком прямой кишки. Плохие люди тоже страдают, и все мы умираем, узнав тщету дурных поступков, измен и терпения к себе. Я не несчастен и не счастлив. Я умею занимать себя работой. "Лестницу! Лестницу!", кричал, умирая, Гоголь. Куда он хотел лезть, этот блистательно и глубоко и пророчески несчастливый человек? Есть ли лестницы? Нужны ли они? Есть ли дыры, ведущие к правде? Просверливаются ли они физиологией или ошибками вдохновения? Будем стараться жить, не забывая людей и совести, и не только для себя ... »Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)
Больные, которым показана восстановительная операция, и те, которым предстоит прожить со стомой долгое время, имеют общее и различия. Все пациенты склонны концентрироваться на своих проблемах и решать их автономно. Для них характерна неадекватность самооценки, социальная дезадаптация, высокий уровень аутоагрессии, эмоциональная нестабильность, отвержение близости с другими. Те пациенты, кто не подлежит восстановительной операции, используют нерациональные способы психологической защиты, обидчивы, агрессивно-беспокойны, личностно-тревожны, неадекватны в восприятии своего тела, пространства жизнедеятельности, отказываются от описания схемы тела, боятся, что люди избегают их из опасности заразиться, испытывают при этом стыд, сокращают контакты и общение . Подводя итог, можно сказать, что онкологическое заболевание может быть отнесено к классу психосоматических заболеваний, где отражается взаимосвязь психических и физических процессов. Глава 2. Организация и методы исследования 2.1 Цель и задачи исследования - Объект исследования: пациенты с онкологическими заболеваниями (рак желудка и рак прямой кишки). - Предмет исследования: особенности эмоционального состояния и внутренней картины болезни онкологических больных. - Цель исследования: изучить особенности влияния эмоциональных нарушений на отношение к своей болезни у онкологических больных. открыть »Влияние эмоциональных отклонений на внутреннюю картину болезни (на примере онкологических больных)
Одной из важных психологических проблем в онкологической клинике является проблема реакции личности на болезнь. От того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения. Купирование на первых этапах терапии неблагоприятных эмоциональных воздействий, представляется не менее важной задачей, чем непосредственное лечение соматического заболевания. Таким образом, целью работы является исследование особенностей влияния эмоциональных нарушений на отношение к своей болезни у онкологических больных. Задачи: 1. Исследование исходного уровня социально-психологического стресса онкологических больных, поступивших в онкодиспансер. 2. Исследование особенности эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с онкологическими заболеваниями в процессе лечения и уточнения диагноза. 3. Исследование чувственного содержания внутренней картины болезни у онкологических больных. 4. Исследование эмоциональных нарушений у испытуемых в связи с подтверждением онкозаболевания. Объект исследования: пациенты с онкологическими заболеваниями (рак желудка и рак прямой кишки). Предмет исследования: особенности эмоционального состояния и внутренней картины болезни онкологических больных. открыть »Литература - Хирургия (кишечная непроходимость)
Мы подразумеваем под кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимость может быть компенсированной, но этот термин применяется только по отношению к раку прямой кишки. Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты. Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными. Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированная кишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость. Вся группа кишечной непроходимости делится на: I Динамическая кишечная непроходимость 1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде, у больных с печеночной, почечной коликой и др. 2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-то фрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации, глистной инвазии. Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение: дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимо оперировать. 1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давлением брыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленной грыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. открыть »Онкология (колоректальный рак)
Виды операций при раке прямой кишки.1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). 2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше. . Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода. . Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода. . При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии. открыть »Онкология (рак прямой кишки 2)
Рак прямой кищки развивается постепенно, клинические проявления возникают лишь при достижении опухолью значительных размеров и сводятся к болевым ощущениям, патологическим выделениям (кровь, слизь, гной) из прямой кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале, так как обусловлены прорастанием опухолью зоны, богатой нервными окончаниями, растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях опухоли появление болей свидетельствует о распространение её за пределы кишечной стенки и поражении окружаюших органов и тканей. Причиной возникновения схваткообразных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие непроходимости, вызванной обтураций просвета опухолью. Боли при раке прямой кишки постоянны.Они локализуются внизу живота, в крестцово-копчиковой области,области заднего прохода, могут быть в области поясницы. открыть »Хирургия (Заболевания прямой кишки)
Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака. Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет. Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubi это связано с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - прямую кишку. Факторы риска возникновения колоректального рака:Диета 1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. открыть »Заболевания прямой кишки (геморрой, трещины, полипы, выпадения, парапроктиты)
Какие методы оперативного вмешательства можно применять при выпадении прямой кишки? Какие симптомы характерны для трещины ануса? Методы обследования больных с трещиной ануса: Какие симптомы характерны для полипов прямой кишки? Какие методы применяются при лечении одиночных полипов прямой кишки? Какие симптомы характерны для ампулярного рака прямой кишки? Какие методы диагностики достаточны для выявления рака прямой кишки? При какой локализации рака прямой кишки можно выполнить резекцию прямой кишки? Какие операции применяются при раке нижнеампулярного и анального отделов прямой кишки? Какие симптомы характерны для ишиоректального парапроктита? Каковы хирургические доступы при пельвиоректальном парапроктите? Каково лечение подкожного парапроктита? Клиника хронического парапроктита Какая операция показана при полном внесфинктерном параректальном свище? Список литературы открыть »Заболевания толстой кишки (болезнь Гиршпрунга, полипы и полипоз, paк)
Виды оперативных вмешательств на правой и левой половинах толстой кишки (радикальные, паллиативные, одно и многомоментные). Ведение послеоперационного периода, профилактика осложнений. Дифференциальная диагностика заболеваний толстого кишки. II. Литература Баженова А. П., Островцев Л. Д. Рак толстой кишки. – Москва, 1969. Бронштейн Б. Л. Рак толстой кишки. – Ленинград, 1956. Лекция по курсу факультетской хирургии. Петерсон Б. Я. (ред.) Справочник по онкологии. – Москва, 1974. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. – Москва, 1984. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. – Москва, 1987. III. Особенности обследования больного с заболеваниями толстого кишечника Опрос а) Дата начала заболевания, характер первых его проявлений, их острота, видимая связь с чемлибо (еда, физическая нагрузка и т. п.). б) При наличии болей – их локализация, характер (постоянные, схваткообразные), иррадиация, зависимость от количества, качества и времени приема пищи. Что уменьшает боль? в) Необходимо подробно выяснить характер стула – патологические примеси (кровь, слизь, гной), склонность к запорам или поносам, зависимость болей и других патологических ощущений от дефекации и от характера стула, частота стула, чувство неполного опорожнения, ложные позывы. г) Если имеются жалобы на тошноту и рвоту, то выяснить связь их с болями, едой и т.д. д) Сохранен ли аппетит у больного? Отмечается ли похудание? е) Иногда больные сами прощупывают у себя в брюшной полости опухоль. открыть »Онкология (рак прямой кишки 2)
При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым симптомом болезни являются патологические примеси к калу. В это же времм или несколько позже возникают симптомы нарушения функции кишечника. Боли появляются лишь при прора-стании опухоли через все слои стенки кишки. При прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на момеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании. При формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища. В связи с тем что ампула является наиболее широкой частью прямой кишки, кишечная непроходимость при данной локализации опухоли развивается редко. ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?.? ? ? ? ? ? ?, ? ?, ?, ?; ? ? ? ? ? ?. Диагностика рака прямой кишки основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении специальных методов обследования: осмотра промежности,пальцевого исследования прямой кишки (можно определить около 50% опухолей прямой кишки), ирригографии, ректороманоскопии с биопсией. открыть »Загрязнение гидросферы
По данным американских исследований, у людей, постоянно употребляющих хлорированную воду, вероятность рака мочевого пузыря на 21% и рака прямой кишки на 38% выше, чем у тех, кто пьет очищенную, но нехлорированную воду. Тем не менее, в США хлорируется 75% воды (1993 год). В Японии воду очищают с помощью озона, хотя один из его недостатков состоит в том, что он не обладает долговременным действием соединений хлора. Поэтому перед употреблением водопроводную воду надо очищать. Для освобождения от хлора воду целесообразно отстаивать (от нескольких часов до суток). Для освобождения от микробов и хлора воду необходимо кипятить не более 1-3 мин. Сырую воду можно пить только в крайних случаях. Нежелательно использовать для приготовления пищи горячую водопроводную воду: горячая вода химически более агрессивна, и это может приводить к выщелачиванию тяжелых металлов из водопроводных труб. Тяжелые металлы накапливаются в жизненно важных органах человека, вызывая со временем их заболевания. В последнее время стали использоваться различные бытовые фильтры для доочистки воды. открыть »Формы лекарственных препаратов из каллисии душистой
При раке прямой кишки можно делать микроклизмы (15-20 мл) с этим препаратом на ночь. Существует, правда, одна оговорка: если начать принимать этот препарат, то останавливаться нельзя, так как раковые клетки гибнут на-4 день от начала лечения; в этот период могут усилиться или появиться боли, которые исчезнут в течение нескольких дней. Иногда возникают отеки, которые также проходят спустя некоторое время. Лечение ряда заболеваний масляной эмульсией каллисии рекомендуют больным с ишемической болезнью сердца, повышенным давлением, атеросклерозом, сахарным диабетом, аденомой предстательной железы, язвой желудка" Она ста-билизируетбмен веществ, улучшает работу сердца и состояние кровеносных сосудов. А. Кородецкий предупреждает, что, используя это лекарство, следует строго придерживаться диеты, исключив из рациона жареное, острое, соленое и маринованное, продукты, содержащие животные жиры. Рекомендуется сократить употребление сладкого: меда, варенья, конфет, винограда и сладких фруктов, молока и кисломолочных продуктов. В еде следует отдавать предпочтение овощам: картофелю, свекле, моркови, помидорам и сокам из них. открыть »Принципы распознавания и лечения опухолей
Для разных видов опухолей разработаны схемы таких операций, которые обычно выполняются в онкологических и хирургических учреждениях. Радикальные хирургические операции часто комбинируют с пред- или послеоперационной лучевой терапией, а в некоторых случаях – с химио- или гормонотерапией. При доброкачественных опухолях в большинстве случаев достаточно удаления самой опухоли. Применение хирургической диатермии (элект-ронож) служит целям абластики при злокачественных опухолях. Паллиативные операции производятся в случаях, где радикальная операция невозможна (например, гастростомия при неудалимом раке пищевода или наложение кишечного свища при неоперабильном раке прямой кишки). Лучевая терапия опухоли как самостоятельный метод наиболее часто применяется при опухолях, по локализации доступных для облучения – при раке кожи, губы, языка, шейки матки, глотки, гортани, при опухолях лимф, узлов, однако она применяется также и при некоторых глубоко расположенных опухолей. Этот вид лечения основан на том, что клетки многих злокачественных опухолей обладают более высокой чувствительностью к ионизирующим излучениям, чем клетки нормальных тканей. открыть »Прямая кишка: доброкачественные и злокачественные опухоли, патологическая анатомия и клиническая картина
Эти раки плоскоклеточные, чаще всего ороговевающпе, иногда же состоят из скоплений полиморфных клеток по типу солидных раков; они составляют 5% всех раков прямой кишки. Остальные раки прямой кишки происходят из железистого эпителия слизистой оболочки и относятся к цплиндроклёточным ракам. Рост и распространение рака в толще стенки прямой кишки происходят сравнительно медленно. В соответствии с сегментарным характером расположения лимфатических сосудов в стенке кишки рост опухоли по окружности опережает распространение ее вдоль стенки кишки. Точно так же рост по плоскости в толще стенки идет быстрее прорастания сквозь нее. Поэтому циркулярный тип роста характерен для большинства раков прямой кишки, а проникновение в клетчатку, серозный покров или соседние органы происходит на более поздних этапах развития опухоли. Длительные наблюдения над злокачественными опухолями прямой кишки, не удаленными по тем или иным причинам, показывают, что для захвата опухолью всей окружности прямой кишки требуется в среднем около 2 лет (т. е. быстрота роста составляет примерно ј окружности за 6 месяцев). открыть »
